Droits & démarches des particuliers

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Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de , participation forfaitaire de , franchises médicales. 24 € 2 €

Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie.

Dans certaines situations (par exemple en cas ou si vous êtes ), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'Assurance maladie le prend en charge à dans la limite des . d'affection de longue durée - ALD enceinte 100 % tarifs conventionnels

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à . Détail du calcul : 7,95 €

  •  : Tarif conventionnel 26,5 €

  • Prise en charge à par l'Assurance maladie : 70 % 18,55 €

  • Montant du ticket modérateur : 7,95 €

Le ticket modérateur peut être si vous consultez un professionnel de santé hors . majoré parcours de soins coordonnés

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à . Détail du calcul : 18,6 €

  • Tarif conventionnel : 26,5 €

  • Prise en charge à par l'assurance maladie : 30 % 7,95 €

  • Montant du ticket modérateur : 18,6 €

À savoir

la majoration n'est pas remboursée par les . Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire. complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable

Le ticket modérateur est du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement. déduit automatiquement

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à ). 120 €

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à et ne sont pas concernés par le forfait : 100 %

  • Transport d'urgence

  • Actes de radiodiagnostic

  • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

  • Scanner

Le forfait est de . 24 €

Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.

Le forfait aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à en raison de leur situation ou de leur état de santé. ne s'applique pas 100 %

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.

Le forfait quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes : ne s'applique pas

  • Femme enceinte à compter du 6 mois pour tous les soins e

  • Nouveau-nés de moins d’un mois

  • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3

  • Pensionné miliaire ou pour invalidité

Enfin, ce forfait pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique : ne s'applique pas

  • Donneur d'organes

  • Victime d'un acte de terrorisme

  • Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel

  • Mineur victime de sévices sexuels

Le montant du forfait est de . 19,61 €

Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à pour les assurés suivants  : 8,49 €

À savoir

la mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

La participation forfaitaire est de dans la limite de par an et par personne. 2 € 50 €

Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une est de 50. année civile

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participatins forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit par jour maximum. 8 €

Exemple

Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de pour la consultation de ce médecin. 8 €

La participation forfaitaire de aux personnes suivantes : 2 € ne s'applique pas

Les participations forfaitaires sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. automatiquement déduites

La participation forfaitaire de n'est pas remboursée par les . 2 € complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments

  • Actes paramédicaux

  • Transports sanitaires

À noter

La franchise  : ne concerne pas

Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

  • Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation

  • Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.

Le montant de la franchise est de :

  • par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon), 1,00 €

  • par acte paramédical dans la limite de par jour, 1 € 4 €

  • par transport sanitaire dans la limite de par jour. 4 € 8 €

Le montant de la franchise est plafonné à par an et par personne. 50 €

La franchise aux personnes suivantes : ne s'applique pas

  • Enfants et jeunes de moins de 18 ans

  • (du 1 jour du 6 mois de grossesse et jusqu'au 12 jour après l'accouchement) Femme enceinte er e e

  • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire

  • Bénéficiaire de l'AME

  • Mineures pour la contraception notamment d'urgence

  • Victimes du terrorisme

  • Invalides de guerre

Les franchises médicales sont du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement. automatiquement déduites

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les . complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable

Où s'informer ?

Textes de référence

Pour en savoir plus


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